Předvstupní dotazník k žádosti o léčbu

Vyplňte on-line dotazník:

Dotazník prosím vyplňte pravdivě - výrazně to usnadní Vaše případné přijetí. Vyplněný dotazník bude automaticky odeslán na e-mail centrálního příjmu nemocnice a Vám příjde potvrzení o doručení na Vámi uvedený kontaktní e-mail.   

 Základní informace
Jméno a příjmení
Zdravotní pojišťovna
Trvalé bydliště
E-mailová adresa
Státní příslušnost
Kontaktní adresa
Kontaktní telefon
Datum narození
 Zdravotní stav
Jak hodnotíte Váš aktuální zdravotní stav ?
 
 
 
  
Byl/a jste testován/a na infekční žloutenku ?
  
 
Byl/a jste testován/a na HIV?
  
 
Máte zdravotní omezení?
  
 
Dietní omezení?
  
 
Jste registrován/a v psychiatrické ambulanci?
 
 
Léčíte se pro psychiatrické onemocnění?
  
 
Jste svéprávný/á?
 
  
 Vzdělání / práce
Zaměstnání
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 Drogy / alkohol
Označte jakou drogu pokládáte v současnosti za svou hlavní?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Injekční aplikace
  , užívám nebo jsem užíval(a) injekčně. Věk při prvním injekčním užití
 
Trvá injekční aplikace i v současnosti?
(Pokud jsi zaškrtl/a v předchozím bodě Ano)
 
 
 Právní postavení
Máte v současné době nějaké problémy se zákonem?
 
 
 
 
 
 
 
 
Rodina a sociální vztahy
Rodinný stav
 
 
 
 
Kde jste bydlel/a v posledním půlroce?
 
 
 
 
 
informačním dokumentem o zpracování osobních údajů..

V případě, že Vám nepůjde dotazník vyplnit či odeslat on-line máte následující možnosti. Dotazník si můžete stáhnout pod tímto textem. Po otevření jej můžete elektronicky vyplnit (k tomu doporučujeme mít v PC program Acrobat Reader), následně si jej uložit do svého PC a poté jako přílohu odeslat e-mailem na adresu prijem@pnmo.cz nebo do datové schránky ftai57u. Elektronicky vyplněný jej také můžete vytisknout, popř. vytisknout dotazník prázdný a vyplnit jej ručně. Tištěnou formu pak odeslat poštou na adresu:

Psychiatrická nemocnice Marianny Oranžské
Ves Bílá Voda 1
790 69 Bílá Voda

Ke stažení