Předvstupní dotazník k žádosti o léčbu

Vyplňte on-line dotazník:

Dotazník prosím vyplňte pravdivě - výrazně to usnadní Vaše případné přijetí. Vyplněný dotazník bude automaticky odeslán na e-mail centrálního příjmu nemocnice a Vám příjde potvrzení o doručení na Vámi uvedený kontaktní e-mail.   

V případě, že Vám nepůjde dotazník vyplnit či odeslat on-line máte následující možnosti. Dotazník si můžete stáhnout pod tímto textem. Po otevření jej můžete elektronicky vyplnit (k tomu doporučujeme mít v PC program Acrobat Reader), následně si jej uložit do svého PC a poté jako přílohu odeslat e-mailem na adresu prijem@pnmo.cz nebo do datové schránky ftai57u. Elektronicky vyplněný jej také můžete vytisknout, popř. vytisknout dotazník prázdný a vyplnit jej ručně. Tištěnou formu pak odeslat poštou na adresu:

Psychiatrická nemocnice Marianny Oranžské
Ves Bílá Voda 1
790 69 Bílá Voda